De la sanction à la prévention de l'erreur médicale

Rapport adopté par l'Académie Nationale

De la sanction à la prévention de l’erreur médicale : propositions pour une réduction des événements indésirables liés aux soins

Introduction. Traitement juridique des événements indésirables liés aux soins. Le passé. L’époque moderne. De la responsabilité quasi délictuelle à la responsabilité contractuelle. Apparition du concept d’aléa. Une évolution encore nécessaire. Les défaillances systémiques - Diversité des modèles. Le modèle industriel. Le modèle des transports. Le modèle judiciaire. Le modèle médical. Importance quantitative des événements indésirables en médecine. Les études américaines. Les travaux français....

Auditions

L'accident médical dans la médecine hospitalière: rôle du système

La médecine interdite d’erreur. La médecine moderne, cause de nouveaux risques. Le fonctionnement systémique : caractéristiques. Particularités de l’erreur médicale. Un exemple de grave défaillance systémique non reconnu comme tel. La conscience d’une responsabilité collective, clé de la sécurité dans un fonctionnement systémique. En conclusion : la nécessité d’un changement de comportement.

La gestion du risque en anesthésie-réanimation

Première étape: le recensement. Seconde étape: l’action. Troisième étape: l’évaluation. Quatrième étape: analyse et maîtrise du risque. Annexe.

La gestion du risque en gynécologie-obstétrique

Des textes, et la mobilisation de certaines instances professionnelles. Le rapport d’enquête sur l’assurance de la responsabilité civile médicale en 2004. Le Code de la santé publique (CSP), modifié par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 (Journal officiel du 17 août 2004). Article L. 1142-29 (Observatoire des risques médicaux). Article L. 1414-3-3. Article L. 4135-1. Le projet «Résirisq». Plan «périnatalité» 2005-200751. Les leçons acquises au fil d’expériences antérieures. Le registre ou l’...

La gestion du risque médical: le point de vue de l'assureur

Évolution de la sinistralité au cours des dernières années. Une sinistralité concentrée sur trois disciplines, avec un coût croissant des indemnisations. Les causes de cette évolution. La nécessité d’une prévention. Comment analyser les accidents médicaux pour en éviter la récidive. Les erreurs. Erreur de routine et défaut du système: un exemple. Double aspect d’un accident médical: erreur humaine ou cause matérielle?. La déviance. Anesthésie générale donnée par une IADE en l’absence d’un méd...

Les patients à la recherche de la sécurité

La sécurité des soins: une exigence légitime. Et maintenant.

Rôle de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) Bilan des quatre premières années de fonctionnement

Les principaux éléments constituant le dispositif d’indemnisation des accidents médicaux mis en place par la loi du 4 mars 2002. Les institutions. Les principes de fonctionnement. Quelques brèves informations statistiques sur le dispositif. Bilan de l’action de l’ONIAM dans le cadre de l’application des dispositions de la loi du 4 mars 2002. Indemnisation de l’aléa. Les substitutions. Refus des offres de l’ONIAM par les victimes et refus d’offre de la part de l’ONIAM. Indemnisations payées p...

La gestion du risque aérien: un exemple, pour la médecine, de l'utilisation du retour d'expérience

Introduction. Les enquêtes techniques au centre de la sécurité. Cadre international. Conduite de l’enquête technique. La notification de l’occurrence. Les constatations. Les expertises et recherches. L’analyse et les conclusions. La diffusion de l’information. Évolution de la sécurité aérienne. Années 1950 à 1970. Années 1980. Années 1990. Années 2000. Sécurité proactive à partir des enquêtes techniques. Transformation des résultats des enquêtes en données de sécurité (codage). Codage et niv...

Erreur médicale et erreur judiciaire: une approche systémique commune?. La responsabilité de la justice replacée dans une perspective organisationnelle

Les nouvelles responsabilités de la justice. Les transformations de l’erreur judiciaire. Qu’est-ce qui fait la singularité du rôle du juge et la complexité de la justice?. L’émulation du corps et l’émergence des bonnes pratiques. La nécessité d’une perspective organisationnelle

Commentaires

Une expérience d’analyse et de gestion du risque en chirurgie

La méthode 6s. Du contrôle de qualité industriel à l’évaluation du risque médical

Résumé. Définitions. Historique. Rappel d’éléments statistiques. Discussion. Exemples d’application de la méthode 6s à la survenue d’événements indésirables. Du principe «6s» à son application pratique. Application de la méthode 6s aux données du rapport. 6s et efficacité médicale dans le quotidien d’un service hospitalier. En conclusion.