La gestion du risque aérien: un exemple, pour la médecine, de l'utilisation du retour d'expérience
De la sanction à la prévention de l'erreur médicale › Auditions (2006)
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Résumé
Introduction. Les enquêtes techniques au centre de la sécurité. Cadre international. Conduite de l’enquête technique. La notification de l’occurrence. Les constatations. Les expertises et recherches. L’analyse et les conclusions. La diffusion de l’information. Évolution de la sécurité aérienne. Années 1950 à 1970. Années 1980. Années 1990. Années 2000. Sécurité proactive à partir des enquêtes techniques. Transformation des résultats des enquêtes en données de sécurité (codage). Codage et niveaux d’analyses. Les données démographiques. Les événements et les phases de vol. Les facteurs descriptifs. Les facteurs explicatifs. Coopération internationale et échanges des données de sécurité. Synthèse des différentes démarches. Conclusions. Annexe.
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Extrait
La gestion du risque aérien: un exemple, pour la médecine, de l'utilisation du retour d'expérience
Introduction Le décret du 8 novembre 2001 relatif aux enquêtes techniques sur les accidents et incidents dans l'aviation civile a notamment changé le nom du BEA. Le «Bureau enquêtes-accidents» est devenu le «Bureau d'enquêtes et d'analyses pour la sécurité de l'aviation civile» et conserve le sigle BEA. Ce changement de nom, qui se traduit par la disparition du mot «accidents» et l'introduction du mot «analyses», vient souligner l'importance accordée aux démarches proactives. Ces analyses viennent compléter les enquêtes «réactives» qui sont systématiquement conduites à la suite d'un accident. En faisant une analogie avec la médecine, on peut dire qu'il existe des analyses cliniques et des analyses épidémiologiques. Dans le premier cas, il s'agit de l'analyse approfondie d'une occurrence, c'est-à-dire d'une enquête pour la sécurité aérienne et dans le deuxième cas, les analyses peuvent être des statistiques ou des études de sécurité fondées sur plusieurs occurrences. Après une description du cadre et des objectifs des enquêtes techniques, ce document va analyser les évolutions de la sécurité aérienne et explorer des pistes pour obtenir des gains supplémentaires de sécurité dans les années à venir. Il s'agira aussi de préciser la définition des données de sécurité et d'expliquer les différents niveaux d'analyses que des organismes comme le BEA peuvent mener. Les enquêtes techniques au centre de la sécurité Cadre international Le transport aérien a connu en un siècle un développement extraordinaire. Parallèlement, cette activité est devenue extrêmement sûre, même si quelques rares catastrophes, à l'instar de celle du Concorde, viennent rappeler que la sécurité est fragile et se dégrade vite si on ne lutte pas sans cesse pour la maintenir ou l'améliorer. Presque tous les aspects de l'aviation civile, aussi bien techniques qu'économiques, sont normalisés, réglementés et contrôlés de la conception des aéronefs à la gestion de leur circul...
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