Une expérience d’analyse et de gestion du risque en chirurgie

Pages:121-124
Auteur:Yves Chapuis
Occupation de l'auteur:Membre de l’Académie nationale de médecine.
 
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La question qui se pose est, en partant de recommandations d'ordre général, de savoir comment mettre en place, sur le terrain, des procédures destinées à faire un inventaire régulier des événements indésirables et d'en tirer les enseignements permettant leur correction.

À cet égard je voudrais donner un exemple tiré de mon expérience personnelle. Durant l'époque de ma formation, effectuée dans d'excellents services, j'ai été frappé par le « black-out », qui régnait sur le chapitre mortalité-morbidité. Aucune révision approfondie des dossiers, aucune analyse des complications et des résultats, au cas par cas dans le cadre d'une habitude instituée.

Accédant en octobre 1980 à la chefferie du service de chirurgie générale et digestive de l'hôpital Cochin, j'ai, sans doute par réaction, après discussion avec mes collaborateurs chirurgiens, médecins-anesthésistes, surveillantes générales d'hospitalisation et de bloc opératoire, dont la participation et la conviction étaient essentielles, mis en place le système suivant:

- au staff du vendredi après-midi (14 h/18 h, voire au-delà): au début, rapide révision des événements indésirables de la semaine écoulée, enquête, complément d'information;

- une fois par mois, exposé exhaustif de mortalité-morbidité classée par rubrique à partir d'un inventaire fait par chirurgien et médecin-anesthésiste, chacun dans son secteur avec recoupement commun par unité, et recueil éventuel d'informations venant du personnel soignant par l'intermédiaire des cadres infirmiers;

- récapitulatif semestriel, avant le changement d'internes, qui avaient la charge des relevés, exposés au cours d'une journée appelée « séminaire » et qui se terminait par un repas pris en commun. À cette enquête, personne

n'échappait, y compris le chef de service. Les réunions étaient ouvertes à tous, en particulier à nos étudiants.

Les constats étaient consignés dans des cahiers déposés...

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