Une expérience d’analyse et de gestion du risque en chirurgie

Auteur:Yves Chapuis
Occupation de l'auteur:Membre de l’Académie nationale de médecine.
Pages:121-124
 
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La question qui se pose est, en partant de recommandations d'ordre général, de savoir comment mettre en place, sur le terrain, des procédures destinées à faire un inventaire régulier des événements indésirables et d'en tirer les enseignements permettant leur correction. À cet égard je voudrais donner un exemple tiré de mon expérience personnelle. Durant l'époque de ma formation, effectuée dans d'excellents services, j'ai été frappé par le « black-out », qui régnait sur le chapitre mortalité-morbidité. Aucune révision approfondie des dossiers, aucune analyse des complications et des résultats, au cas par cas dans le cadre d'une habitude instituée. Accédant en octobre 1980 à la chefferie du service de chirurgie générale et digestive de l'hôpital Cochin, j'ai, sans doute par réaction, après discussion avec mes collaborateurs chirurgiens, médecins-anesthésistes, surveillantes générales d'hospitalisation et de bloc opératoire, dont la participation et la conviction étaient essentielles, mis en place le système suivant: - au staff du vendredi après-midi (14 h/18 h, voire au-delà): au début, rapide révision des événements indésirables de la semaine écoulée, enquête, complément d'information; - une fois par mois, exposé exhaustif de mortalité-morbidité classée par rubrique à partir d'un inventaire fait par chirurgien et médecin-anesthésiste, chacun dans son secteur avec recoupement commun par unité, et recueil éventuel d'informations venant du personnel soignant par l'intermédiaire des cadres infirmiers; - récapitulatif semestriel, avant le changement d'internes, qui avaient la charge des relevés, exposés au cours d'une journée appelée « séminaire » et qui se terminait par un repas pris en commun. À cette enquête, personne n'échappait, y compris le chef de service. Les réunions étaient ouvertes à tous, en particulier à nos étudiants. Les constats étaient consignés dans des cahiers déposés dans mon bureau. Le système a fonctionné parfaitement pendant 15 ans. Au cours des trois dernières années, il s'est légèrement détérioré, sans doute par lassitude. Au cours de ces 18 années je n'ai pas eu connaissance de la moindre fuite, qu'elle le soit vers d'autres services de l'hôpital, dont certains étaient nos correspondants médicaux, l'administration (dont un représentant était invité à une partie du séminaire) ou le public. Je pense même que cette discipline a conforté notre image. Autant qu'il m'en souvienne sur environ...

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