La gestion du risque en anesthésie-réanimation

Pages:39-48
Auteur:André Lienhart
Occupation de l'auteur:Professeur à l'université Paris VI. Chef du service d'anesthésie-réanimation de l'hôpital Saint-Antoine, Paris. Membre correspondant de l'Académie nationale de médecine, commission Éthique et droit.
SOMMAIRE

Première étape: le recensement. Seconde étape: l’action. Troisième étape: l’évaluation. Quatrième étape: analyse et maîtrise du risque. Annexe.

 
EXTRAIT GRATUIT

Si nombre des progrès de la chirurgie ou de la médecine interventionnelle ont été rendus possibles par ceux de l'anesthésie-réanimation, les projecteurs de l'actualité ne se braquent généralement sur cette discipline qu'à l'occasion des accidents qu'elle peut engendrer 1. Sans entrer dans l'analyse de ce paradoxe, apparenté à la remarque: « on ne parle pas des trains qui arrivent à l'heure », il est possible d'y trouver une des raisons du travail de fond de la discipline sur la réduction du risque. Cette démarche sera abordée sous formes d'étapes qui se sont schématiquement succédées.

Première étape: le recensement

Historiquement, on peut faire remonter la structuration de cette démarche en France à une première enquête, réalisée par l'INSERM à la demande de l'État

2. Elle faisait suite au décès du fils de hauts fonctionnaires lors du réveil, non surveillé, d'une anesthésie pour amygdalectomie. Le jeune âge du patient, l'inculpation en octobre 1978 du président du Conseil de l'Ordre des médecins comme directeur de la clinique, les développements judiciaires multiples culminant à la Cour de cassation, tous les éléments d'une sensibilisation médiatique étaient alors réunis (« l'affaire Farçat »): l'enquête permettait aux pouvoirs publics de manifester leur intérêt pour la question soulevée.

Son principal résultat a été que la mortalité directement imputable à l'anesthésie était de 1/13 000 2, similaire à celle des pays de même niveau socio-économique. L'hypoxie était, comme ailleurs, la première cause d'accident, mais l'insuffisance de l'organisation des « salles de réveil » était particulièrement patente.

Dans d'autres pays, en particulier les États-Unis, le recensement a été principalement celui des compagnies d'assurance, permettant de préciser les principales causes d'hypoxie et les moyens de les prévenir 3.

Seconde étape: l'action

Une fois les cibles de prévention identifiées, différentes mesures sont intervenues. Les industriels ont mis au point des appareils plus sûrs, des moyens de surveillance plus fiables 4. Les sociétés savantes ont élaboré durant les années 1980 des « guidelines » du type de ceux de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) 5, des « recommandations » comme celles de la Société française d'anesthésie et de réanimation (SFAR) 6. Leur introduction dans la pratique courante a été précédée de pressions différant selon les pays. Aux États-Unis, l'argument des procès et des primes d'assurance a été utilisé auprès des médecins et des gestionnaires d'établissement, bien qu'il fût impossible d'apporter une preuve statistique de l'efficacité des mesures recommandées 7. En France, les moyens humains et matériels proposés étaient les mêmes, portant essentiellement sur la reconnaissance des anomalies avant qu'elles ne se transforment en catastrophe (oxymètres de pouls, capnographes, surveillance infirmière en salle de surveillance post- interventionnelle...) 8. Mais c'est à l'autorité des pouvoirs publics qu'il a été fait appel 9. Trois circulaires ministérielles, publiées successivement en 1974, 1982 et 1985, ayant eu des résultats insuffisants, la voie réglementaire a été demandée et un décret obtenu dans le milieu des années 1990 10.

Troisième étape: l'évaluation

Ces moyens, pour logiques qu'ils fussent, n'avaient pas fait la preuve de leur efficacité sur un nombre suffisamment grand d'anesthésies 7. Une évaluation était donc nécessaire; d'une part en raison du doute, de principe, qu'on pouvait avoir sur leur bien-fondé et, plus encore, sur leur degré d'application, voire sur la possibilité d'effets pervers; il était d'autre part nécessaire d'identifier les risques résiduels. En effet, le processus d'amélioration des soins, notamment de leur sécurité, n'a pas de fin.

Mais ce type d'évaluation est d'une difficulté considérable, qui ne fait que croître avec la réduction du risque que l'on cherche à mesurer. L'appréciation d'un risque de l'ordre de 10-4 ayant nécessité une enquête sur 200 000 anesthésies dans les années 1980 2, c'est en millions d'actes qu'il fallait raisonner vingt ans plus tard pour évaluer un risque estimé 5 à 10 fois moindre 9. Cet ordre de grandeur renvoie à l'échelle de pays entiers, ce qui complique encore la méthodologie. Les états ayant des politiques de santé et des systèmes juridiques différents, les difficultés et les solutions ne sont en effet pas aisément transposables d'un pays à l'autre.

Aux États-Unis, la mise en avant des questions juridiques a freiné la réalisation des enquêtes nécessaires à une telle évaluation. En revanche, elle a favorisé l'ASA closed claims analysis, d'où proviennent les principales données disponibles 11. Cette base de données contient les résumés standardisés des réclamations collectées auprès de 35 compagnies d'assurance (couvrant environ la moitié des anesthésistes), et dont le dossier est considéré comme clos (c'est-à-dire jugé ou dont la procédure a été abandonnée). Alors que le nombre annuel d'anesthésies n'a pu qu'augmenter, celui des réclamations a baissé au début des années 1990 après avoir accusé une hausse durant les années 1980 (figure 1) 11. De ce point de vue, il...

Pour continuer la lecture

SOLLICITEZ VOTRE ESSAI GRATUIT