La gestion du risque en gynécologie-obstétrique

Auteur:Fabrice Pierre
Occupation de l'auteur:Professeur des université. Service de gynécologie-obstétrique, CHU de Poitiers.
Pages:49-64
SOMMAIRE

Des textes, et la mobilisation de certaines instances professionnelles. Le rapport d’enquête sur l’assurance de la responsabilité civile médicale en 2004. Le Code de la santé publique (CSP), modifié par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 (Journal officiel du 17 août 2004). Article L. 1142-29 (Observatoire des risques médicaux). Article L. 1414-3-3. Article L. 4135-1. Le projet «Résirisq». Plan «p... (voir le sommaire complet)

 
TABLE DES MATIÈRES
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La gestion des risques dans notre spécialité, comme dans d'autres, n'est pas un domaine nouveau, même s'il nécessite d'être plus développé, structuré, et élargi à l'ensemble des activités et des établissements de soins. En effet, si des textes réglementaires et la mobilisation de certaines instances professionnelles autour de la crainte d'une imminente «inassurabilité» convergent depuis peu, n'ignorons pas nombre d'initiatives ponctuelles ou pérennes, qui ont déjà fait la preuve de leur efficacité par le passé, afin de les intégrer dans la réflexion dont le but est la construction d'une démarche efficace de gestion des risques:

Des textes, et la mobilisation de certaines instances professionnelles
Le rapport d'enquête sur l'assurance de la responsabilité civile médicale en 2004

Dans ce rapport, parmi les solutions proposées pour « affronter la crise de 1l'assurance de responsabilité civile médicale, qui est une réalité incontournable subie par certaines spécialités dont la gynécologie-obstétrique depuis 2001- 2002», il est recommandé « d'engager dès à présent une politique de gestion du risque, élément complémentaire des dispositifs déjà construits en matière de qualité et d'évaluation des soins, lesquels doivent être consolidés et amplifiés... ». Ainsi, il y est écrit qu'« il paraît important de développer dans notre pays une politique de gestion des risques médicaux, au sens d'une démarche de prévention des accidents évitables. L'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES), qui a déjà en charge le développement d'une politique globale de la qualité des pratiques médicales des établissements de soins, a initié tout Page 50 récemment un projet de gestion des risques. L'ANAES doit être encouragée dans cette voie». C'est maintenant la Haute Autorité de santé (HAS) qui est concernée par ces recommandations.

Le Code de la santé publique (CSP), modifié par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 (Journal officiel du 17 août 2004)
Article L 1142-29 (Observatoire des risques médicaux)

Il est précisé que « Les données relatives aux accidents médicaux, affections iatrogènes et infections nosocomiales et à leur indemnisation sont communiquées par les assureurs des professionnels et organismes de santé mentionnés à l'article L. 1142-2, par les établissements chargés de leur propre assurance, par les commissions nationale et régionales prévues aux articles L. 1142-10 et L. 1142-5, à une commission rattachée à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales. Le recueil et l'analyse des données qui lui sont transmises peuvent être délégués et font l'objet, sous son contrôle, d'une publication périodique. Cette commission prend toutes dispositions pour garantir la confidentialité des informations recueillies. Un arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l'économie précise les modalités d'application du présent article».

Un tel observatoire permettrait d'apprécier l'évolution de la sinistralité et des indemnisations, mais quelques points méritent plus de précisions, entre autre sur les modalités de retour d'information et le fonctionnement exact du système.

Article L 1414-3-3

Il est stipulé qu'« Au titre de sa mission d'accréditation des médecins exerçant en établissements de santé, l'HAS est chargée de recueillir auprès des médecins ou des équipes médicales qui demandent à être accrédités les déclarations des événements considérés comme porteurs de risques médicaux et de procéder à leur analyse...».

Article L 4135-1

Les médecins ou les équipes médicales d'une même spécialité exerçant en établissements de santé peuvent demander à ce que la qualité de leur pratique professionnelle soit accréditée dans les conditions mentionnées à l'article L. 1414-3-3. L'accréditation est valable pour une durée de quatre ans. Les résultats de la procédure d'accréditation sont publics. Les médecins et les équipes médicales engagés dans la procédure d'accréditation ou accrédités transmettent à la Haute Autorité de santé les informations nécessaires à l'analyse des événements médicaux indésirables. Un décret précise les conditions de mise en ouvre du présent article et notamment les conditions dans lesquelles la demande d'accréditation peut être réservée aux médecins exerçant certaines spécialités particulièrement exposées au risque professionnel

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Les unions contribueront à l'amélioration de la gestion du système de santé et à la promotion de la qualité des soins en participant notamment à l'évaluation des comportements et des pratiques professionnelles en vue de la qualité des soins.

Le dispositif proposé par le gouvernement permettra aux médecins, soumis à une obligation d'assurance et exerçant certaines spécialités reconnues à risque élevé, de bénéficier d'une aide à la souscription d'une assurance, sous réserve qu'ils s'engagent dans une procédure d'accréditation ou qu'ils soient déjà accrédités, conformément aux nouvelles dispositions du code de la santé publique relative à l'accréditation de la qualité de la pratique professionnelle et à la nouvelle mission de l'HAS en la matière.

Le projet « Résirisq »

Le projet Résirisq vise un double objectif: réduire les préjudices subis par les patients; et mieux connaître la fréquence et le coût des sinistres.

Il devrait permettre de cibler les actes de prévention. Il est piloté par l'Institut de recherche et de développement de la qualité (IRDQ) avec la participation de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES). Ce projet a été élaboré à l'initiative des professionnels de santé mobilisés sur la gestion des risques depuis plusieurs années.

Ce projet est censé apporter une réponse concrète à certaines recommandations du rapport d'enquête réalisé par l'IGAS et l'IGF qui préconise « d'aider transitoirement les professionnels confrontés à des hausses de primes en contrepartie d'engagements précis de prévention des accidents médicaux évitables et d'encourager la mise en place d'un dispositif de suivi de nature statistique et comptable permettant de bien évaluer les effets des réformes récentes ». Ce rapport demande également « d'engager dès à présent une politique de gestion du risque, élément complémentaire des dispositifs déjà construits en matière de qualité et d'évaluation des soins, lesquels doivent également être consolidés ou amplifiés ».

Le groupe de travail chargé de l'étude du projet et les représentants des différentes parties intéressées (État, Assurance maladie, Mutualité, représentants de patients, assureurs, fédérations hospitalières) se sont réunis le 31 mars 2004 et ont émis un avis favorable à la poursuite du projet.

La poursuite de l'élaboration de ce système de gestion du risque se poursuit en lien avec la Haute Autorité de santé (HAS).

Plan « périnatalité » 2005-2007

(http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/perinatalite04/planperinat.pdf)

À sa page 29, ce plan suggère qu'« au sein de chaque réseau, l'Agence régionale de l'hospitalisation veillera à ce que se mette en place des procédures adaptées de gestions des risques, éventuellement avec l'appui méthodologique de consultants externes experts en la matière »... dans l'esprit des textes de loi précédemment cités.

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À l'issue de ce survol des textes « incitateurs à la gestion du risque », il convient de rappeler que si les mécanismes d'un tel relevé des événements indésirables survenant au cours des soins médicaux semblent posés dans les textes, et donc en théorie, il reste à activer ce système, à s'assurer qu'il réponde bien aux attentes, au moins en terme d'exhaustivité et de représentativité effective du signalement; et qu'il ait une suite logique, qui seule peut garantir un effet, à savoir les possibilités d'analyse détaillée pour permettre une réelle compréhension des mécanismes de survenue d'accident, le repérage de leur évitabilité, et la mise en place de correctifs efficients. L'absence d'un tel « enchaînement » rendrait ce relevé totalement inutile, ou à seul but épidémiologique sans effet sur l'amélioration des soins, c'est-à-dire quasiment inutile.

Les leçons acquises au fil d'expériences antérieures

Pour gérer le risque, il faut: - l'appréhender; - le repérer; - l'analyser (origine, matériel/humain/organisationnel; évitabilité éventuelle); et proposer une correction prophylactique efficace dans l'activité quotidienne... et non pas seulement en « promotion ».

Mais la question reste de savoir: - quels risques repérer ?: les plus graves (mortalité, morbidité sévère) en recherchant le lien entre la cause/l'acte initial et les...

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